동의서 및 위임장 다운로드
서류 제출 시, 환자의 자필서명은 필수입니다.
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01 동의서 양식
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02 위임장 양식
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03 확인서 양식
사본발급 절차 및 제출 서류
의무기록(진료기록 및 검사결과) 사본발급
입원(재원)환자
퇴원하시기 하루나 이틀 전에 담당 간호사에게 신청하십시오.
- 01 병동에 사본 신청
- 02 의무기록·영상발급 창구 방문
- 03 신분증 확인 및 구비서류 제출
- 04 수납 및 사본 수령
외래환자
1 담당 의사의 진료일에 맞춰 원무과 접수 후, 진료실에서 담당 의사 상담 후 발급 가능합니다.
- 01 진료과 예약
- 02 담당 의사 상담
- 03 의무기록·영상발급 창구 방문
- 04 신분증 확인 및 구비서류 제출
- 05 수납 및 사본 수령
2 사본발급만 원하시는 경우 의무기록·영상발급 창구에서 발급 가능합니다.
- 01 의무기록·영상발급 창구 방문
- 02 신분증 확인 및 구비서류 제출
- 03 수납 및 사본 수령
신청자별 구비서류
환자 본인일 경우
신청자별 구비서류 중 환자 본인일 경우 신청인, 구비서류에 대한 정보 제공
| 신청인 |
구비서류 |
| 환자본인 |
본인신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권, 복지카드 등) |
- 건강보험증, 진료카드는 인정되지 않음.
- 신분증은 공공기관에서 발행되어야 하며 성명, 사진, 생년월일이 있어야 함.
- 환자가 교도소, 구치소 수감 중인 경우 환자의 신분증을 수감확인서로 대체함.
환자의 동의를 받을 수 있는 경우
신청자별 구비서류 중 환자의 동의를 받을 수 있는 경우 신청인, 구비서류, 비고에 대한 정보 제공
| 신청인 |
구비서류 |
비고 |
- 친족
- 배우자
- 직계존속
(부모, 조부모, 외조부모)
- 직계비속 (자, 손자)
- 배우자의 직계존속
(시부모, 장인, 장모)
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- 신청자 신분증 또는 사본
- 친족관계 확인서류
( 가족관계증명서, 주민등록등본 등. 단, 건강보험증 확인 불가능)
- 환자가 자필 서명한 동의서
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- 환자나이
- 만 14세 미만의 미성년자 :
동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출
- 만 17세 미만 주민등록미발급자 :
신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)
- 만 17세 이상 :
주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능
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- 환자 대리인
- 형제, 자매
- 사위, 며느리
- 삼촌, 이모, 고모
- 친구, 지인, 보험회사
- 친족 이외의 지정 대리인
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- 환자 신분증 또는 사본
- 신청자 신분증 또는 사본
- 환자가 자필 서명한 동의서
- 환자가 자필 서명한 위임장
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* 관련 근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의 3
- 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함
- 동의서 및 위임장의 자필 서명란은 ‘자필서명’만 인정(도장 및 지장은 인정되지 않음)
- 재위임(복대리) 가능. 반드시 환자가 재위임에 동의한 경우에만 가능함.
- 대리인이 직접 요청할 때 필요한 서류에 추가하여 대리인이 복대리인에게 위임장과 대리인의 신분증 사본을 제출.
- 또는 복대리에 대한 동의/위임이 명시되어야 함.
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
신청자별 구비서류 중 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 신청인, 구비서류, 비고에 대한 정보 제공
| 신청인 |
구비서류 |
비고 |
| 환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자 |
- 공통
- 신청인 신분증 사본
- 친족관계 확인서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등. 단, 건강보험증 확인 불가능)
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- 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출(친족이 없음을 증명하는 서류와 확인서)
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- 분류
- 환자 사망 : 사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
- 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 : 의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
- 환자 행방불명 : 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
- 환자 의사무능력자 : 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
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* 관련 근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의 3 제3항
- 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함
발급안내
발급안내로 발급시간, 발급장소, 발급수수료에 대한 정보 제공
| 발급시간 |
- 평일 8:30 ~ 5:30
- 토요일, 공휴일은 휴무
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| 발급장소 |
- 의무기록 사본발급 창구본관 3층 의무기록·영상발급 창구
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| 발급수수료 |
- 진료기록 사본
- 1~5매까지 : 1매당 금액 1,000원
- 6매 이상부터 : 1매당 금액 100원
- 영상자료(DVD)
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사천면 약도
강릉아산병원
